装具装着時間がちょっと減りました!
2019.10.07
先日のエントリで、ズリバイっぽいのも始めたので
装具装着時間を相談したいと書きました。
担当医と相談の結果…

現状の「風呂以外常時」から「20時間」に減らして貰えました!

非公式でお風呂後長めに外してたけど、やはり迷いはあったので
これからは公式と考えると、とても安心感を得ることができました。

ただ、「外すタイミングは任せるけど、なるべく装着するように。」とのことでした。

次の定期診察は1か月後。
あんよもおっきくなってきたので、装具を作り直す判断があるかも?

この装具ですが、保険組合では「耐用年数」というものが定められています。
これは、装具製作時に医療費申請をする際にこれだけ使えるよねという支給基準になっています。

Ponseti法の場合、デニスブラウン装具となりますが、こちらは「靴型装具」のようです。
私の健康組合では、「1.5年」となっていました。
しかし、年齢によって例外がありました。



0歳なので、使用年数は「4か月」でOKのようですね。
身体が成長する時期は、ちゃんと考慮されているようで安心しました。

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装具装着3ヶ月後と4カ月検診
2019.10.01
■生後4か月検診に行ってきました
先日、娘ちゃんの4か月検診に行ってきました。
成長曲線はとても順調で、体重は少し軽いものの身長は平均的でした。

わりと小さい頃にRSウィルス(風邪ですね)に罹ってしまい、
産まれて早い段階だったので入院した過去があります。
その際、喉の痛みからかミルクの量が減った時期があったので
今回の身体測定では、かなり安心することができました。

保健師さん?の問診で気になったことがひとつ。
「家族に股関節の病気があった人はいるか?」
内反足に関係しているのかな?と思ったので、別途調べてみたいと思います。

■内反足の定期診断がそろそろ
そろそろ内反足治療をして頂いてる病院の通院があります。
今回は、24時間着装を解除できないか相談してみたいと思っています。

というのも、生後4か月にして娘ちゃんが下記の状況



1. うつ伏せ状態から余裕で首持ち上げてキョロキョロ見てる

2. 寝返り返りが余裕でもはや定位置にいない

3. 足や体をネジって、回転して方向転換する

4. え、なんかもう後ろ脚でケリケリしてない…?


みたいな状況です。
ギプス当初から、ズリバイを始める頃には装具の着装を就寝時に限定する
というお話だったので「そろそろどーかな?」と。
(たぶん、かなり早いんですけどね、これ。)

■とはいえ、懸念点も…
聞いたか読んだか忘れてしまったのですが、内反足の再発率は
装具をちゃんと着けていたかどうか?というのが非常に影響するらしいです。

なので、24時間着装が解除されたとしても、なるべく装着はしておきたいなと思っています。
現状は、うんちした時やお風呂の際に外して、少し長めに装具をはずしてる褒められた状況ではないので…。

「まだ外さない方がいい」と言われてしまったら、それに従って長めに外すのも中止ですね。

■あんよの記録
少し前の記事で書いた、足のサイズの記録を記載してみます。
内反足は個人差がありますが、足の左右にサイズ差や太さの違いが出るようです。
左右差を記録しておき、経過を見ていきたいなと思います。

足のサイズ:左87mm , 右900mm
足首周り :左116mm , 右117mm
脹脛周り :左170mm , 右177mm

ちょっと左の方が小さいかな?という感じです。
ふとももは測れなかったのですが、お肉の段々の感じから「少し細いかな」というのが見られます。

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装具装着と保険手続き【先天性内反足】
2019.09.04
2019年7月にデニスブラウン装具を装着してきました。
もうすぐ2カ月が経過しようという時期です。

装着当時から、装具を着けた足を持ち上げたりしていた娘ちゃんですが
最近では、装具ごと振り回して寝返りとかしています。
頼もしいですね(笑)

今回のエントリでは、装具を着けて気が付いた点と装具代金に係る手続きを記載したいと思います。

■デニスブラウン装具を着けて気付いた点

1. マジックテープ固定式の為、あらゆる生地にひっかかりボロボロになる

2. 装具の金具が生地に擦れてボロボロになる

3. 装具を振り回す脚力が付くと、フローリングがボコボコになる

4. 装具で締め付けるので、あんよの形がちょっと心配



【1:装具のマジックテープで生地がボロボロ】
 しっかり作ってあり、ひっかからなそうですが使用に伴い弱くなります。
 その際、ガーゼケットやベッドの生地がボロボロになります。

 我が家では、靴下のかわりに「チュビファースト」というものを使っています。
 チューブ状のガーゼなので、長めに履かせてマジックテープ部を隠して対処。

【2:装具の金具でで生地がボロボロ】/【3:装具でフローリングや壁がボコボコ】
 すぐに装具を持ち上げて振り出します。左右にガンガン、上下にガンガン…(´;ω;`)
 床も壁も生地も傷んでしまいます。

 金具部分をクッション&ビニール製のお手製カバーでガード。

 

【4:装具の締め付けによる癖付き】
 固定するのにキツく固定する必要があります。
 すると、装具で締めている部分が凹んでしまいます。

 

 先生曰く、これは仕方ないらしく、むしろ装具をちゃんと着けている証拠とのこと。
 24時間着装が終わってからの自然戻りに期待ですね。

■装具代金にかかる還付金の手続き
デニスブラウン装具は、足のサイズを計測してオーダーメイド作成します。
なので、買取です。オーダーメイドなので高いです。
しかも装具屋によって価格や作りが異なります。

通常の診察費や処方箋費だと、「保険証」や「子ども医療証」の提示で
負担分だけを支払えばよいのですが、装具代金は異なり、一時的に全額負担が必要です。
その後、各種申請手続きが必要です。流れ的にはこんな感じ。

1. 装具代金の100%を一時的に全額負担

2. 保険組合に医療費支給申請を行い、8割前後を還付

3. 残額を「こども医療費助成」に申請、残りの2割を還付

4. 自己負担額 \0



この時、絶対に気を付けたいのが
添付する領収書や診断書(意見書)のコピーを取得しておくことです。
2の保険組合の申請時に原本が必要ですが、3の申請時にコピーが必要です。
保険組合から原本を取り戻すのは、困難を極めるケースが多く、
返却しませんと明記しているところもあります。
装具屋さんのお話では、コピーとってなくて残りの2割は諦めるケースもあるそうです。

デニスブラウン装具を作成される親御さんは、お気を付けください。

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アキレス健切断の手術をしました!【先天性内反足】
2019.06.22

■経過と状況


治療を開始してから、足首の矯正状況が良くギプス巻きは4回で済みました。
足首は良い感じに戻ったものの、尖足が中程度ある為、アキレス腱切りの手術をしてきました。

3回目ギプス後


4回目ギプス後


■自立支援医療費助成(育成医療)の申請


身体に障害がある子供向けに、確実な治療効果が見込める場合、
医療費を助成するという制度があるそうです。(初めて知りました)

一般的に健康保険による医療費負担がありますが、
本制度は、自己負担分をさらに助成してくれるというものになります。

【健康保険の医療費自己負担割合】





















6歳未満2割負担
70歳未満3割負担
70-74歳以下2割負担
75歳以上1割負担



うちの子の場合、6歳未満なので自己負担は2割です。
加えて、この制度では、1割負担または一定上限額までの自己負担にしてくれます。
なので、一泊の全身麻酔手術で支払ったお金は7,000円程度で済みました。
余談ですが、10割負担だと30万超え程度だったようです。

ちなみに、今後予定されている補装具に対しても助成が受けられるようです。
補装具の場合は、一時立て替えからの手続きになりそうなので
別エントリで記載できればと思っています。

■手術の流れ


全身麻酔での手術なので、食事制限がありました。
手術予定時刻は、13時の場合とします。

  • 母乳以外の乳製品:当日の午前7時迄

  • 母乳:当日の午前9時迄
    ※以降は、水などの飲み物は可能



月齢1か月程度だと、ミルクは3時間おきが目安ですが
なかなかにキツイ条件です。お腹ペコペコ。

手術自体は、こんな感じ。

09:00 最終おっぱい
13:00 手術室入室
14:00 全身麻酔導入(30-60分)
14:10 アキレス健切断(10分)
XX:XX 覚醒30分後に食事可


ざっくり6時間くらい空いちゃう感じになりますね。
実際、お腹すいちゃってなかなか大変でした。
なるべく抱っこでギリギリまで寝てくれてましたが…。

■手術後の様子


割と落ち着いているというのが感想。
小さいとは言え、健切り用のメスが入っているので痛がるかなぁ?
と思ってたんですが、不機嫌ということもなく。
点滴していたので、抱っこできない状態でしたけども。

■今後


3週間ほど、ギプス巻きっぱなし生活になります。
その後、足のサイズ測定などを行い、装具の注文を行うそうです。
1週間かからずに仕上がるらしいので、でき次第着装となります。
装着後は、ズリ這い開始くらいの月例まで着装生活。

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小児の麻酔薬への曝露と神経発達への影響【小児医療】
2019.06.08
小児への全身麻酔を判断する機会があり、記事にまとめてみました。
先にお断りしておきますが、素人のまとめ結果です。
専門的な知識を伴わない、インターネット知識のまとめです。
情報の鮮度や正確性は一切保証がないことを予め記載しておきます。

全身麻酔のリスクですが、アレルギー反応とか目覚めないとかが思い当たるかと思います。
それだけではないんです。
麻酔薬は、脳細胞の自然死(アポトーシス)を誘発させる事が報告されています。

但し、これは医学界でも継続して調査中であり、確証は揃っていません。
実際、2017年に国立の小児専門病院で先生にご意見を伺う機会があったのですが、
「エビデンスがなく確証がない」というのがご回答だったと記憶しています。
そのため、全身麻酔を行う際に、リスクとして説明されてていないと思います。

事実として、生後7日のラットで行った実験では、脳の広範なアポトーシスが認められています。
そして、細胞の死滅の量は、部位によって18倍~68倍に増加したという結果があります。
結果として、成獣になってからの迷路試験の成績低下や異常行動が報告されています。

気になる点として、ヒトではどうか?
前述の通り、ヒトへの影響は結果が出ておらず、グレーです。
ラットの実験を受けて、各機関で研究や論文が発表されており、下記の状況のようです。

◆ヒトへの小児全身麻酔の影響に係る論文等
 ・Anesthesiology 2009;110:796
  1976年~1982年に生まれた5,357人の後ろ向きパースコホート研究
  4歳までに複数回の全身麻酔を受けた593人で、学習障害の頻度が高いこと報告。

 ・Anesthesiology 110:805-812,2009
  初回麻酔時の年齢に着目した神経発達の行動学的評価法による後ろ向き研究
  2歳未満での麻酔曝露群では、2歳以降の麻酔曝露群よりも行動障害がより強いことを報告。

 ・Anesthesiol 21:286-291, 2009
  生後3歳までにソケイヘルニアの手術をうけた小児を対象にして、行動および発達障害の発生について検討
  ヘルニア手術を行った小児で行動および発達障害の頻度が高かった(4.4% vs 1.2%)

 ・Twin Res Hum Genet 12:246-253, 2009
  オランダの一卵性双生児1,143組の片方が3歳以前に麻酔を受けた場合の学力と認知機能を研究
  片方が手術を受け、もう片方は手術を受けなかった一覧双生児間の比較では、
  学力や認知障害に差がないことを報告。

 ・Anesthesiology 114:1076-1085, 2011
  1歳までのソケイヘルニア手術(2,547例)における15歳児の試験成績
  背景をマッチさせた非手術群と同等であったことを報告。

 ・Lancet 2016; 387: 239
  2歳までのソケイヘルニア手術(セボフルラン)対象の2歳児での神経発達を調べた研究
  非手術群との有意差は認められなかったことを報告。

 ・Anesthesiology 117:491-503,2012
  1歳までに全身麻酔を受けた対象(287人)の7~10歳時点でのアイオワ州学力テスト比較
  下位5パーセンタイルに入る比率が高かったことを報告。
  サブグループ(58人)解析で、麻酔・手術時間が長いほど学力スコアが低いことを報告。

 ・Pdiatric Anesthesia and Neuro-Develipment Assessment(PANDA)study
  2000年ー2006年の鼠径ヘルニア修復術の28人を6~7年追跡調査
  手術・麻酔群とその兄弟で学習に差が認められていないことを報告。
  単回・短時間の手術・麻酔は長期的な影響を及ぼさない可能性が示唆されることを報告

  ヘルニア施術、3歳未満での単回全身麻酔。暴露群は平均84分。17人が2時間超え
  8-15歳時点での認知機能スコア差はなかったことを報告。
  麻酔薬への3時間未満の曝露では、リスク上昇は予測されないとの動物データと一貫性がある。

 ・米FDA 全身麻酔薬および鎮静薬:乳幼児および妊婦での使用に関する新たな警告
  【要約】FDAは,3歳未満の乳幼児,および妊娠第3三半期の妊婦での外科手術や処置において,
  全身麻酔薬や鎮静薬の複数回または長時間の使用により,小児の脳の発達に影響する可能性があることを警告する。
  最近のヒトでの試験では,動物実験の場合と同様,乳幼児での全身麻酔薬および鎮静薬の比較的短時間の単回使用は、行動や学習に悪影響を及ぼす可能性が低いことが示唆されている。

◆所感
 結局のところ、調査対象の育成環境や人種、地域などの背景マッチが難しく、厳密なエビデンスが得られていない状況であるといえます。
 しかし、2003年の衝撃的な動物実験結果を受け、研究が進んだ結果として、「単回・短時間の麻酔」は影響が少ないという説が有力なのではないかと考えられますね。特に、米FDAの警告は、2017年に入ってからの声明である為、それなりに根拠となる情報を踏まえてのことだと思います。
 どこかで読んだのですが、ラットの生後7日というのは、人間でいうと胎児の状態と同程度との意見もあり、「生後7日」をラットとヒトで同一とおく基準も怪しいものがあるのかなと思います。
 ただ、単回でない長時間の麻酔薬というのは、悪影響も少なからずある可能性は高い、というのが現状からは見て取れるのではないかな、と思います。
 ただ、どうしても全身麻酔が必要になる場合はありますし、急ぐ場合もあります。その場合は、麻酔薬の影響がどうのとか言ってられないのも事実だと思います。

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