アキレス健切断の手術をしました!【先天性内反足】
2019.06.22

■経過と状況


治療を開始してから、足首の矯正状況が良くギプス巻きは4回で済みました。
足首は良い感じに戻ったものの、尖足が中程度ある為、アキレス腱切りの手術をしてきました。

3回目ギプス後


4回目ギプス後


■自立支援医療費助成(育成医療)の申請


身体に障害がある子供向けに、確実な治療効果が見込める場合、
医療費を助成するという制度があるそうです。(初めて知りました)

一般的に健康保険による医療費負担がありますが、
本制度は、自己負担分をさらに助成してくれるというものになります。

【健康保険の医療費自己負担割合】





















6歳未満2割負担
70歳未満3割負担
70-74歳以下2割負担
75歳以上1割負担



うちの子の場合、6歳未満なので自己負担は2割です。
加えて、この制度では、1割負担または一定上限額までの自己負担にしてくれます。
なので、一泊の全身麻酔手術で支払ったお金は7,000円程度で済みました。
余談ですが、10割負担だと30万超え程度だったようです。

ちなみに、今後予定されている補装具に対しても助成が受けられるようです。
補装具の場合は、一時立て替えからの手続きになりそうなので
別エントリで記載できればと思っています。

■手術の流れ


全身麻酔での手術なので、食事制限がありました。
手術予定時刻は、13時の場合とします。

  • 母乳以外の乳製品:当日の午前7時迄

  • 母乳:当日の午前9時迄
    ※以降は、水などの飲み物は可能



月齢1か月程度だと、ミルクは3時間おきが目安ですが
なかなかにキツイ条件です。お腹ペコペコ。

手術自体は、こんな感じ。

09:00 最終おっぱい
13:00 手術室入室
14:00 全身麻酔導入(30-60分)
14:10 アキレス健切断(10分)
XX:XX 覚醒30分後に食事可


ざっくり6時間くらい空いちゃう感じになりますね。
実際、お腹すいちゃってなかなか大変でした。
なるべく抱っこでギリギリまで寝てくれてましたが…。

■手術後の様子


割と落ち着いているというのが感想。
小さいとは言え、健切り用のメスが入っているので痛がるかなぁ?
と思ってたんですが、不機嫌ということもなく。
点滴していたので、抱っこできない状態でしたけども。

■今後


3週間ほど、ギプス巻きっぱなし生活になります。
その後、足のサイズ測定などを行い、装具の注文を行うそうです。
1週間かからずに仕上がるらしいので、でき次第着装となります。
装着後は、ズリ這い開始くらいの月例まで着装生活。

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小児の麻酔薬への曝露と神経発達への影響【小児医療】
2019.06.08
小児への全身麻酔を判断する機会があり、記事にまとめてみました。
先にお断りしておきますが、素人のまとめ結果です。
専門的な知識を伴わない、インターネット知識のまとめです。
情報の鮮度や正確性は一切保証がないことを予め記載しておきます。

全身麻酔のリスクですが、アレルギー反応とか目覚めないとかが思い当たるかと思います。
それだけではないんです。
麻酔薬は、脳細胞の自然死(アポトーシス)を誘発させる事が報告されています。

但し、これは医学界でも継続して調査中であり、確証は揃っていません。
実際、2017年に国立の小児専門病院で先生にご意見を伺う機会があったのですが、
「エビデンスがなく確証がない」というのがご回答だったと記憶しています。
そのため、全身麻酔を行う際に、リスクとして説明されてていないと思います。

事実として、生後7日のラットで行った実験では、脳の広範なアポトーシスが認められています。
そして、細胞の死滅の量は、部位によって18倍~68倍に増加したという結果があります。
結果として、成獣になってからの迷路試験の成績低下や異常行動が報告されています。

気になる点として、ヒトではどうか?
前述の通り、ヒトへの影響は結果が出ておらず、グレーです。
ラットの実験を受けて、各機関で研究や論文が発表されており、下記の状況のようです。

◆ヒトへの小児全身麻酔の影響に係る論文等
 ・Anesthesiology 2009;110:796
  1976年~1982年に生まれた5,357人の後ろ向きパースコホート研究
  4歳までに複数回の全身麻酔を受けた593人で、学習障害の頻度が高いこと報告。

 ・Anesthesiology 110:805-812,2009
  初回麻酔時の年齢に着目した神経発達の行動学的評価法による後ろ向き研究
  2歳未満での麻酔曝露群では、2歳以降の麻酔曝露群よりも行動障害がより強いことを報告。

 ・Anesthesiol 21:286-291, 2009
  生後3歳までにソケイヘルニアの手術をうけた小児を対象にして、行動および発達障害の発生について検討
  ヘルニア手術を行った小児で行動および発達障害の頻度が高かった(4.4% vs 1.2%)

 ・Twin Res Hum Genet 12:246-253, 2009
  オランダの一卵性双生児1,143組の片方が3歳以前に麻酔を受けた場合の学力と認知機能を研究
  片方が手術を受け、もう片方は手術を受けなかった一覧双生児間の比較では、
  学力や認知障害に差がないことを報告。

 ・Anesthesiology 114:1076-1085, 2011
  1歳までのソケイヘルニア手術(2,547例)における15歳児の試験成績
  背景をマッチさせた非手術群と同等であったことを報告。

 ・Lancet 2016; 387: 239
  2歳までのソケイヘルニア手術(セボフルラン)対象の2歳児での神経発達を調べた研究
  非手術群との有意差は認められなかったことを報告。

 ・Anesthesiology 117:491-503,2012
  1歳までに全身麻酔を受けた対象(287人)の7~10歳時点でのアイオワ州学力テスト比較
  下位5パーセンタイルに入る比率が高かったことを報告。
  サブグループ(58人)解析で、麻酔・手術時間が長いほど学力スコアが低いことを報告。

 ・Pdiatric Anesthesia and Neuro-Develipment Assessment(PANDA)study
  2000年ー2006年の鼠径ヘルニア修復術の28人を6~7年追跡調査
  手術・麻酔群とその兄弟で学習に差が認められていないことを報告。
  単回・短時間の手術・麻酔は長期的な影響を及ぼさない可能性が示唆されることを報告

  ヘルニア施術、3歳未満での単回全身麻酔。暴露群は平均84分。17人が2時間超え
  8-15歳時点での認知機能スコア差はなかったことを報告。
  麻酔薬への3時間未満の曝露では、リスク上昇は予測されないとの動物データと一貫性がある。

 ・米FDA 全身麻酔薬および鎮静薬:乳幼児および妊婦での使用に関する新たな警告
  【要約】FDAは,3歳未満の乳幼児,および妊娠第3三半期の妊婦での外科手術や処置において,
  全身麻酔薬や鎮静薬の複数回または長時間の使用により,小児の脳の発達に影響する可能性があることを警告する。
  最近のヒトでの試験では,動物実験の場合と同様,乳幼児での全身麻酔薬および鎮静薬の比較的短時間の単回使用は、行動や学習に悪影響を及ぼす可能性が低いことが示唆されている。

◆所感
 結局のところ、調査対象の育成環境や人種、地域などの背景マッチが難しく、厳密なエビデンスが得られていない状況であるといえます。
 しかし、2003年の衝撃的な動物実験結果を受け、研究が進んだ結果として、「単回・短時間の麻酔」は影響が少ないという説が有力なのではないかと考えられますね。特に、米FDAの警告は、2017年に入ってからの声明である為、それなりに根拠となる情報を踏まえてのことだと思います。
 どこかで読んだのですが、ラットの生後7日というのは、人間でいうと胎児の状態と同程度との意見もあり、「生後7日」をラットとヒトで同一とおく基準も怪しいものがあるのかなと思います。
 ただ、単回でない長時間の麻酔薬というのは、悪影響も少なからずある可能性は高い、というのが現状からは見て取れるのではないかな、と思います。
 ただ、どうしても全身麻酔が必要になる場合はありますし、急ぐ場合もあります。その場合は、麻酔薬の影響がどうのとか言ってられないのも事実だと思います。

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治療3週目の経過と今後【先天性内反足】
2019.06.05
ギプスはずしも2回目になると、かなりスムースになりました。
割りばしとかで巻き取るようにやると、もっと簡単なのかな?
次回やってみよう。

娘の経過ですが、かなり順調のように思えます。
娘の場合、もともと足首の硬さが少なく、徒手矯正で真直ぐに戻せる状態でした。
本来、足首は外側にも曲げられます。
娘の場合は、まっすぐから外側へは徒手矯正できない程度でした。

◆治療前


そんな状況だったので、2回目のギプスを外す時には、かなりまっすぐに。
今回3回目のギプスでは、足首のマッサージを行い、外側へ矯正をかけた状態で固定しました。
翌週に、レントゲンで骨の状態を確認し、翌々週にアキレス腱の切断手術予定です。
術後は3週間程度の間、ギプスを巻きっぱなしで予後を診るとのこと。

◆1回目ギプス後


◆2回目ギプス後


尖足が残ってしまうと良くないので、ここでしっかり治療したいですね。
生後1か月すぐで大変心苦しいですが、頑張ってもらいたいと思います。(´;ω;`)

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内反足で活躍するアスリートの方々【先天性内反足】
2019.05.30
ネットニュースで偶然お見掛けしました。
先天性内反足を持っていながらも、活躍されているアスリートもいらっしゃるんですね。

◆網本麻里選手 - 車いすバスケットボール
http://b.bodymaker.jp/NewsEvents/2014/08/19/140000.php
https://cyclist.sanspo.com/148033
https://youngjump.jp/real/report/20141222.html

1988年11月15日生まれ。
右足の先天性内反足をお持ちとのこと。
1歳10か月で手術をされて、歩行できるようになったそうです。
中学2年生の骨切断の手術を受け、バスケから車いすバスケに転向。

記事からは推測するしかありませんが、歩行不可とのことで重度の内反足?
昭和63年あたりなので、Ponseti法がそこまで主流ではない時期でしょうか…?

通常生活では歩行可能、しかもスポーツ選手として活躍されているのは勇気が出ます。

◆岩渕幸洋選手 - パラ卓球
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO96905330U6A200C1US0000/
https://sportrait-web.com/player.php?cid=112
https://www.sports-tokyo.info/tokyo-athletet/20180328.html
https://www.nhk.or.jp/tokyo2020/fill_stadium/eye/articles/chojin-11.html

1994年12月14日生まれ。
両足の先天性内反足。特に左足が重症だそう。
中1から卓球を始め、健常者とプレーし、東京都ベスト32。
掛け持ちで、パラ卓球の試合にも出場されていたそうです。

きっとものすごい努力をされたんだと思います。
日常でも休日にスキーに行かれるそうで、勇気づけられました。

◆Ponseti法の導入時期について
Global HELP Organizationの出版物によると
Ponseti法が日本へ導入されたのは、1998年のようです。
徳島大学整形外科の安井夏生教授が、アイオワ大学より持ち帰ったそうです。

現在では、内反足治療のデファクトスタンダードのようですが最近の技術なんですね。
内反足治療 一週間の振り返り【先天性内反足】
2019.05.29
先天性内反足と診断された第2子。
産後の退院を待って、小児専門病院を紹介して貰いました。

診断時にぱっと浮かんだのは、国立成育医療研究センター。
予約窓口に診断名と併せて、最短の受診日を聞いたところ、一か月弱先。

インターネットから見つけた翻訳された文献によると
「生後7~10日で治療を開始するのが良い」
(出展:「先天性内反足:Ponseti法 第3版」 GHO出版)
との記載があることを踏まえると、とても待てない。

なので、出産した病院から提示のあった小児専門病院へ。
診て頂いて早々、「ギプスだね~」とのこと。ですよね (・・;)
足首のレントゲンを撮った後、ギプス装着。

事前の情報だと、泣く子が多い中、ボーっと処置を受ける娘。
…足首が比較的動くらしいので、痛みがないのかな?
帰宅後に血の巡りが問題ないか、ギプスの隙間からチェックするよう言われ終了。
1週間後に足首の矯正具合確認と、ギプスの巻き直しをするそうです。

その後は、ギプス部を濡らせない為、沐浴NG+防水処理をしながら体拭きで1週間。
初日は、あんよがもどかしいのか、聞きなれないグズり声な娘ちゃん。
「ごめんよ~(´;ω;`)」と思いつつも、将来の為にも頑張って頂きたい。最初が肝心。
3日目くらいからは、なんか普通な感じで過ごせました。

あっという間に1週間が経過し、再診の日に。
唯一の沐浴チャンスなので、ギプスをお湯につけて解く…あれ?ほど…けない (;・∀・)
30分くらい格闘して、コツをつかみつつ無事に沐浴できました。

久しぶりに見るあんよは、目に見えて矯正され、角度が緩やかに。
お医者さんにも、足首やわかくて良い感じだね~とお褒めの言葉を頂戴しました。^^
また、足首の角度を矯正してギプスを巻き直し。また来週。

個人的な素人目線では、経過は良さそうな感じがします。
まぁ、アキレス健は切ることは避けられなさそうだけども…。

アキレス健切ることになると、小児なので全身麻酔になります。
小児への全身麻酔って、エビデンスが確立してないのですがネガティブな論文が多いんです。
導入含め、1時間以内らしいので、必要であれば仕方ないとは思いますが…気になりますね。

ネットの内反足に関する記事を見ると「泣いちゃいました」とかあるんですが、
そこまでネガティブにはとらえていないです。
むしろ、外科的に治療法は確立しているようなので、ポジティブ寄りかな。

そんな感じの最初の1週間でした。

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